Высокотехнологичная реабилитация при нервной патологии нервной системы

  А.В. Кочетков, И.М. Костив

  ЦКБВЛ и кафедра восстановительной медицины ФГОУИПК ФМБА России.

  Состояние здоровья населения России, включая прикрепленный контингент Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России), с середины 90-х годов ХХ-го века характеризуется рядом устойчивых негативных тенденций – ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности, особенно лиц трудоспособного возраста. Сложные социально-экономические условия, экологическая напряженность и, как их следствие, сложившаяся демографическая ситуация привели к росту хронической заболеваемости, преобладанию сочетанных форм патологии и даже к депопуляции в ряде регионов страны.

  Рост представленноcти в обществе лиц частично или полностью недееспособных - хронически больных и инвалидов – привел к изменению социально-демографического портрета и послужил побудительным мотивом для переоценки места и роли медико-социальной реабилитации на данном этапе социально-экономического развития страны.

  В настоящее время в общественном здравоохранении РФ законодательно оформлена и активно развивается система восстановительной медицины, которая относится к специализированным видам медицинской помощи и наряду с профилактическим направлением включает медицинскую реабилитацию. Приказ Минздравсоцразвития №156 от 09.03.2007 г. “О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине” в структуре медицинской реабилитации выделяет восстановительное лечение (ранняя реабилитация) и санаторно-курортное долечивание. Целью восстановительной медицины является координация усилий специалистов различного профиля, обеспечение необходимого уровня диагностического обследования, комплексного подхода к организационному и научно-методическому обеспечению мероприятий ВМ, включая реабилитацию больных и инвалидов (Разумов А.Н.исоавт.,2006).

  Основополагающим этапом развития службы ВМ в системе ФМБА стало принятие “Концепции развития и совершенствования системы восстановительного лечения и реабилитации в ФМБА России” (Уйба В.В., Куликов М.П., 2006). В ней определена важная роль развития и совершенствования материально-технической базы учреждений ФМБА, внедрения современных отечественных и зарубежных методов и инновационных технологий восстановительной медицины для повышения эффективности комплексных программ реабилитации.

  В головном учреждении ФМБА реабилитационного профиля – Центральной клинической больнице восстановительного лечения (ЦКБВЛ) в последние годы произошел качественный переход на современный научно-методический уровень процесса организации, проведения и контроля эффективности комплексных программ реабилитации. Разработанные, внедренные в клиническую практику в течение 2003-07гг. и постоянно совершенствующиеся в ЦКБВЛ "Стандарты восстановительного лечения и реабилитации" для лиц прикрепленного контингента ФМБА получили высокую оценку специалистов. Результатом этой работы стало участие ЦКБВЛ в реализации Национального проекта “Здоровье” в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития №320 от 07.05.2007г. “Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств Федерального бюджета” по программам реабилитации больных, перенесших травмы и операции на головном и спинном мозге.

  Внедрение высокотехнологичных, компьютеризированных, работающих в режиме биологической обратной связи (БОС) реабилитационных комплексов во всем м:ире является приоритетным направлением моторной реабилитации больных с поражениями ЦНС. Одним из последних достижений в этом направлении стало внедрение метода функциональной программируемой электромиостимуляции (ФПЭС) нейромышечного аппарата, являющегося высокоэффективным способом коррекции патологических двигательных стереотипов при патологии ЦНС (Баев К.В., 1984; Витензон А.С., Петрушанская К.А., 2003).

  Этот реабилитационно-корригирующий метод проводится во время ходьбы или во время других циклических, стереотипных двигательных актов (бег, занятия на велотренажёре, тредмиле). В отличие от классической электростимуляции мышц, проводимой “в покое”, ФПЭС "в движении" моделирует выработанную в эволюции пространственно-временную организацию (паттерн) нейромышечной активности. Данная особенность метода является предпосылкой формирования и закрепления "более физиологичного паттерна" по отношению к существующему "патологическому". Формирование нового паттерна происходит не столько на уровне спинального локомоторного генератора, сколько на более высоких уровнях иерархии ЦНС, что и обуславливает его резистентность (Витензон А.С., Петрушанская К.А., 2003). Однако, процесс восстановления “качества походки” при применении ФПЭС принципиально возможен лишь при соблюдении ряда условий, главным из которых является пусть и нарушенное, но «наличие походки». Это существенно ограничивает применение ФПЭС при тяжелой степени геми-/ парапарезов.

  В ЦКБВЛ впервые разработан и прошел клиническую апробацию протокол проведения ФПЭС при выраженных нижних спастических парапарезах во время тренинга больных на реабилитационных тренажерах (РТ). Причем в зависимости от степени парапареза нами дифференцированно используются различные по интенсивности режимы пассивно-активных нагрузок на РТ. С этой целью применен аппаратно-программный комплекс многоканальной программируемой электростимуляции мышц низкочастотным импульсным током “АкорД” (НМФ “Статокин”, Россия) во время тренировок на РТ “MOTOmed vival” (RECK-Technik GmbH & Co. KG, ФРГ), или ФПЭС+РТ. Данная разработка в настоящее время патентуется, получена справка о приоретете от 04.07.2007г. на “Способ реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ)”.

  Применение уже первых процедур ФПЭС+РТ в таких условиях приводит к улучшению функционального состояния нейромышечного аппарата, коррекции неправильно выполняемых движений, уменьшению спастичности, началу выработки и поддержанию восстанавливающегося паттерна ходьбы. Курсовые воздействия ФПЗС+РТ также сопровождаются восстановлением произвольного контроля функций тазовых органов, улучшением сенсорного и вегетативно-трофического обеспечения, оптимизирующим влиянием на эмоционально-волевую и поведенческую сферы больных ТБСМ. Все это значительно повышает уровень адаптационных возможностей и “качества жизни” (Горбешко Г.А. и соавт., 2007). Положительные результаты достигнуты у 84% больных.

  Принципиально новым направлением моторной реабилитации является применение компьютеризированных механотерапевтических комплексов. Первые результаты их применения при ТБСМ показали более высокую, в среднем на 25-30%, эффективность восстановления походки по сравнению с любыми другими методами общепринятой кинезотераши. Новым этапом стало внедрение роботов-тренажеров (англ. - robotic gait orthosis) с широкими возможностями моделирования – от полностью пассивных до различной степени пассивно-активных тренировок, – под постоянным компьютерным БОС-анализом степени двигательного участия больного в.реальном масштабе времени (Ferris D.P. et al, 2005; Hornby Т.О.,2005).

  Такой робот-тренажер Lokomat (“Hocoma AG”, Швейцария) применяется в ЦКБВЛ с ноября 2005 г. в комплексных программахмоторной реабилитации больных с поражениями ЦНС травматической, сосудистой и другой природы. Применение роботизированной механотерапии значительно снижает трудозатраты врачей и инструкторов ЛФК, дает возможности проводить более пролонгированные и эффективные тренировки. К настоящему времени метод применен нами у 150 больных с различными уровнями поражения ЦНС. Апробирован и внедрен ряд дифференцированных программ Lokomat-тренинга в зависимости от уровня и степени тяжести поражения ЦНС (Кочетков А.В. и соавт., 2007). Анализ полученных результатов показал значительные возможности оптимизации Lokomat-тренинга при индивидуальном подборе корригирующих приемов, влияющих на функциональное состояние нейромышечного аппарата. Положительные результаты получены у 86% больных при тяжелых поражениях ЦНС.

  Таким образом, внедрение в клиническую практику ЦКБВЛ нового поколения диагностических и лечебно-реабилитационных методов позволяет максимально повысить эффективность комплексных программ реабилитации у “традиционных” категорий больных неврологического профиля. Существенно расширяется спектр реабилитируемых больных как за счет “более тяжелых”, так и “других” категорий, которым ранее активные методы не проводились. Одновременно снижаются риски развития неблагоприятных исходов и осложнений.

Литература.

1. Баев К.В.
   Нейронные механизмы программирования спинным мозгом ритмических движений.
   Киев, 1984. - 156с.



2. Витензон А.С., Петрушанская К.А.
   От естественного к искусственному управлению локомоцией.
   М., 2003. — 440 с.



3. Горбешко ГА, Кочетков А.В., Куликов М.П., Бородин М.М.
   Сочетанное применение функциональной электростимуляции и реабилитационных тренажеров у больных травматической болезнью спинного мозга
   // Материалы 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, Москва, 2007 - С.69.



4. Кочетков А.В., Костина Л.Н., Горбенко Г.А, Куренков А.А, Доценко В.И.
   Функциональная программируемая электростимуляция локомоторного аппарата в клинической нейрореабилитации
   // Пособие для врачей, -М., 2006-25 С.



5. Кочетков А.В., Бородин М.М., Куликов М.П., Пряников И.В.
   Новый этап в двигательной реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга — тренировки на роботизированной системе LOKO-MAT
   // Материалы 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. Москва, 2:007 - С, 143.



6. Уйба В.В., Куликов М.П.
   Концепция развития и совершенствования системы восстановительного лечения и реабилитации в ФМБА России
   // Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины// Под ред. Агаджаняна Н.А., Уйба В.В., Куликова М.П. и Кочеткова А.В. - М.: Медика, 2006. - 208 с.



7. Ferris D.P, Sawicki G.S, Domingo A.
   Powered lower limb orthoses for gait reha-hilitation
   //Top Spinal Cord Injury Rehabilitation; 11(2): 34-49, 2005.



8. Hornby T.G, Zemon D.H, Campbell D.
   Robotic-assisted, body-weight-support-gdjreadmili training in individuals following motor incomplete spinal cord injury
   // Physical Therapy 85(l):52-66, 2005.